Spett.le AMA S.p.A
Via Mosca, 9
00142 Roma (RM)
RACCOMANDATA AR (con Ricevuta di Ritorno)
TARIFFA RIFIUTI - UTENZE ABITATIVE - ISTANZA DI AUTOTUTELA
CODICE CONTRATTO CODICE UTENTE
Il presente modulo deve essere presentato debitamente compilato in tutte le sue parti, sottoscritto e completo degli allegati richiesti. I dati contraddistinti dall’asterisco (*) devono essere obbligatoriamente indicati. In mancanza di tali dati il documento non può essere considerato una dichiarazione valida
Cognome* Nome*
Codice Fiscale* Sesso (M/F)* [] Data di Nascita*
Luogo di Nascita* ()
Indirizzo di residenza* N°*
Edificio* Scala* Interno*
CAP* Città di Residenza* ()
Telefono FAX
PREMESSO CHE
in data* mi è stato notificato il sollecito di pagamento n°*
per l’anno*
RICHIEDE L’ANNULLAMENTO
[] TOTALE [] PARZIALE
MOTIVAZIONE*
[] pagamento già effettuato (allegare ricevuta di pagamento)
[] cessazione di utenza (allegare copia del modulo di richiesta)
[] esenzione (allegare dichiarazione di richiesta esenzione sociale)
[] altro
ALLEGATI OBBLIGATORI
[] ricevuta del pagamento effettuato
[] dichiarazioni già presentate ad AMA
[] modulo esenzione sociale
[] altro
INDIRIZZO DI RECAPITO PER DOCUMENTI ED EVENTUALI CONGUAGLI, RIMBORSI E COMUNICAZIONI
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Reg. UE 2016/679: i dati sono richiesti per l’istruttoria e le verifiche necessarie. Titolare del trattamento è Roma Capitale. Responsabile del trattamento è AMA Spa. Per informativa dettagliata consultare il sito AMA www.amaroma.it. D.P.R. n. 445/2000: sono consapevole che AMA controllerà le dichiarazioni e che, nel caso in cui abbia dichiarato il falso, potrò essere denunciato/a per falso in atto pubblico e truffa
NUMERO DOCUMENTO del Dichiarante (*) o del Delegato (**)
(*) Allegare fotocopia del documento del dichiarante [] carta d’identità [] patente [] passaporto
(**) Allegare fotocopia del documento del dichiarante e del delegato oltre alla delega [] carta d’identità [] patente [] passaporto
Luogo e Data ,